Depressione in gravidanza e nel post-partum

Depressione in gravidanza e nel post-partum


La gravidanza costituisce per la donna un’esperienza tra le più impegnative nell’arco della vita, sia dal punto di vista biologico che dell’elaborazione psichica, con variazioni corporee, psicologiche e relazionali non paragonabili a quelle caratterizzanti altre epoche di passaggio della vita femminile quali, per esempio, l’adolescenza e la menopausa, che si articolano in periodi di tempo ben più lunghi. Recenti dati della letteratura hanno stimato tassi di depressione in gravidanza compresi tra il 7% e il 12% in relazione al trimestre di gestazione [61] e si caratterizza, nelle forme più lievi, con labilità emotiva, tristezza, anedonia, difficoltà di concentrazione, sentimenti di inadeguatezza relativi alla futura condizione di madre, alterazione del pattern ipnico e dell’appetito; i sintomi sono spesso associati ad ansia, sia a carattere critico che libero. Nei casi più gravi, e per fortuna meno frequenti, si ritrovano sentimenti di morte e/o rischio di suicidio. La familiarità per disturbi dell’umore, la sospensione di un eventuale trattamento psico-farmacologico all’atto del concepimento e una maternità non desiderata rappresentano i fattori di rischio più specifici per l’insorgenza di un disturbo dell’umore durante la gestazione. Il quadro clinico, qualora non sia trattato, può comportare esiti negativi per la madre (suicidio, uso di sostanze) [62], per la gravidanza stessa (preeclampsia, parti pretermine) [63] e per il bambino (bassi punteggi di Apgar, alterazioni nello sviluppo comportamentale) [64] e accresce di tre volte il rischio di depressione nel post-partum [65]. Dopo il parto si assiste a ulteriori trasformazioni per la donna; il percorso per diventare madre è influenzato dalle esperienze dei primi giorni di maternità, dal supporto sociale disponibile e dal temperamento del nuovo nato. L’incapacità di adattarsi ai cambiamenti può costituire un fattore di stress per la madre, che talora vive sentimenti di inadeguatezza e di incapacità anche quando esiste un adeguato supporto familiare [66,67]. Allo stesso modo risultano importanti i cambiamenti ormonali che si verificano nei giorni successivi al parto: l’espulsione della placenta e il rapido declino dei livelli ormonali sembrano contribuire allo sviluppo di depressione per le donne più vulnerabili. Sebbene risulti affascinante attribuire la depressione post-partum alle variazioni dei livelli di estrogeni e progesterone, altri fattori possono predisporre le donne a questa condizione: gli eventi di vita stressanti, soprattutto se vissuti nell’anno di vita precedente al parto [68-71]; una storia clinica di depressione; l’aver sofferto di depressione post-partum (rischio del 50% di un nuovo episodio in depressione o nel post-partum) [72]; il presentare una depressione durante la gravidanza (rischio tre volte maggiore se alla 18a settimana, sei volte maggiore se alla 32a settimana [73]; una storia familiare per disturbi dell’umore [74].

Classificazione dei quadri nel post-partum.

I Research Diagnostic Criteria [75] identificano tre quadri diversi per le forme depressive del post-partum: il maternity blues, la depressione minore (lieve, nevrotica o atipica) e la depressione maggiore. A questi va aggiunta la psicosi puerperale, rara, ma importante per gravità ed esiti. Negli ultimi anni è stato raggiunto un certo accordo tra i ricercatori riguardo al problema clinico sul rapporto di continuità o discontinuità tra queste varie forme. Alcuni autori sostengono che i disturbi affettivi costituiscano il motivo conduttore di tutta la patologia puerperale e indicano le psicosi puerperali e il maternity blues come quadri situati agli estremi di un continuum che vede in posizione intermedia di gravità la cosiddetta depressione minore o atipica [76].

“Maternity blues”

Definita come la “tristezza” del post-partum, questa sintomatologia è abbastanza frequente (50-80%) nelle madri che hanno appena partorito. Spesso le donne a rischio per il post-partum blues hanno una storia personale o familiare per depressione, riferiscono disforia premestruale, recenti eventi di vita stressanti o scarso adattamento sociale, sono state depresse o ansiose durante la gravidanza, sono apprensive ed esternano sentimenti ambivalenti nei confronti della gravidanza [32,77,78]. Il quadro clinico è caratterizzato da labilità emotiva con facilità al pianto, flessione dell’umore, astenia, ansia, irritabilità, talora associati a lievi alterazioni di tipo cognitivo (difficoltà mnesiche e di concentrazione). Tale quadro, che insorge in corrispondenza del terzo-quarto giorno dopo il parto, perdura circa una settimana risolvendosi per lo più spontaneamente: in alcuni casi, tuttavia, il quadro può complicarsi, sfociando in una depressione clinica o, più raramente, in una psicosi puerperale. Il 20% delle donne che hanno il post-partum blues sembra presentare un episodio depressivo nel corso dell’anno successivo al parto [79,80].

Depressione

Dai calcoli di una metanalisi condotta da O’Hara e Swain [69], la prevalenza della depressione post-partum risulta essere intorno al 13%, con tassi che raggiungono il 26% nel caso di madri adolescenti [81]. In un recente studio transculturale, la prevalenza della depressione post-partum è stata stimata intorno al 12,2% includendo la depressione maggiore (4,2%) e minore (8,0%) [82]. Studi precedenti evidenziavano una discreta variabilità nei tassi di prevalenza della depressione post-partum, con valori compresi tra il 10 e il 20%, e un tasso di ricorrenza del 30-50% per le gravidanze successive. La depressione post-partum può andare incontro a remissione spontanea nell’arco di circa due mesi [83], ma se non trattata, nel 25% dei casi tende a persistere fino a un anno dopo il parto [84] e può rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di ricorrenza e cronicità del disturbo depressivo [83,85-87]. L’insorgenza del disturbo si verifica più frequentemente nelle prime sei settimane successive al parto con una sintomatologia del tutto sovrapponibile a quella della depressione maggiore: flessione dell’umore, a tratti irritabilità, lamentosità, angoscia, abbattimento, anedonia, sentimenti di colpa, riduzione dell’appetito, alterazioni del sonno, disturbi cognitivi (riduzione della capacità di concentrazione, della memoria e dell’attenzione) e, nelle forme più gravi, idee di morte. Una peculiarità clinica rispetto alla Depressione Maggiore può essere rappresentata dalla polarizzazione ideativa su problematiche inerenti il figlio, con preoccupazioni eccessive riguardo alla salute del bambino, alla capacità di nutrirlo e accudirlo, o con la sensazione di non provare sentimenti di amore nei confronti del figlio [78]. Per quanto la sintomatologia della depressione puerperale sia sovrapponibile a quella della depressione maggiore, sintomi quali la riduzione di peso, le alterazioni del sonno e la perdita di energia vengono spesso attribuiti alle fisiologiche conseguenze del parto, con conseguente sottostima di quadri potenzialmente gravi.

Psicosi post-partum

La psicosi puerperale è la più grave tra le patologie psichiatriche del post-partum: ha una frequenza dello 0,1-0,2% e la sintomatologia psicotica, in circa l’80% dei casi, si manifesta nelle prime due settimane che seguono il parto. Circa il 70% degli episodi psicotici del post-partum rappresentano l’episodio psicotico di un disturbo bipolare o di una depressione maggiore [88]. Le manifestazioni cliniche delle psicosi puerperali spesso costituiscono un’emergenza psichiatrica, con necessità di ricovero, date le possibili, tragiche conseguenze (il 5% delle donne commette suicidio e il 4% infanticidio) [62]. Clinicamente la psicosi puerperale è caratterizzata da una fase prodromica, con alterazioni del sonno e irritabilità, a cui fanno seguito oscillazioni contropolari del tono dell’umore e sintomi psicotici, con perdita di insight, bizzarrie comportamentali, alterazioni del contenuto e della forma del pensiero, associati a delirium (disorientamento spazio-temporale, amnesia, alterazioni sensoriali e disorganizzazione cognitiva). Come nei quadri di tipo organico, i fenomeni allucinatori possono essere anche tattili e visivi, oltreché uditivi. La psicosi del post-partum ha importanti implicazioni sul piano prognostico: in circa i 2/3 dei casi, infatti, nelle gravidanze successive si verificano manifestazioni analoghe [89,90] e nella stessa percentuale, possono manifestarsi successivi episodi psicotici non legati al puerperio [89-91]. Tra i fattori eziologici implicati nella genesi delle psicosi post-partum, particolare rilievo sembrano assumere le alterazioni metaboliche e la predisposizione genetica per i disturbi bipolari.

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