Fattori di Rischio

L’eziologia della depressione in gravidanza, il ruolo specifico dei singoli fattori di rischio nella genesi del disturbo e la stessa autonomia nosografia di questa condizione sono tuttora motivo di dibattito. Due metanalisi condotte da O’Hara et al. [69] e, più recentemente, da Beck [68] hanno preso in esame oltre 70 studi, valutando complessivamente circa 12.000 soggetti di diversa nazionalità, e hanno permesso di evidenziare i fattori di rischio che statisticamente appaiono più significativi. Calcolando il coefficiente di Cohen (effect-size) è stata stimata la relazione esistente tra un determinato fattore e la possibilità di sviluppare la depressione nel post-partum: ciò ha consentito di suddividere queste variabili in tre gruppi.

Fattori di rischio, da forte a moderato


Depressione o ansia durante la gravidanza

Da diversi studi è emerso che la presenza di depressione o ansia nel corso della gravidanza rappresenta un importante fattore predittivo di rischio per la depressione nel post-partum. L’ansia pregressa, prenatale o quella che si manifesta nei primi giorni dopo il parto rappresenta anch’essa un importante fattore di rischio [68].

Storia psichiatrica pregressa

La presenza di familiarità o una storia personale per disturbi psichiatrici sono considerate fattori predittivi di morbilità, per quanto i risultati delle due metanalisi evidenzino come il fattore di Cohen risulti in realtà inferiore a quanto ipotizzabile; tuttavia va sottolineato che, negli studi utilizzati, la ricerca della familiarità psichiatrica risultava metodologicamente problematica. Al contrario, gli studi che hanno valutato questo fattore di rischio con metodi più analitici e indagini più accurate hanno evidenziato lo stretto legame tra familiarità e rischio di ammalarsi [92].

Eventi vitali

La relazione esistente tra disturbo depressivo ed eventi vitali stressanti è ben nota. Esperienze quali il lutto, la separazione, il divorzio, la perdita del lavoro possono rappresentare fattori di stress anche in soggetti senza una storia pregressa di disturbi depressivi. La gravidanza e la nascita stessa possono essere considerati fattori importanti di stress. È emerso che gli eventi vitali stressanti mostrano una correlazione variabile (strong-moderate) da Paese a Paese.

Variabili interpersonali e depressione

Secondo un modello di depressione che pone in rapporto vulnerabilità ed eventi vitali stressanti, l’interazione tra il meccanismo ambientale e quello psicologico rappresenta un potenziale rischio per lo sviluppo di depressione. Per le gravidanze che si verificano in un contesto sociale problematico, infatti, il rischio di sviluppare una depressione appare più elevato. Da uno studio condotto da Brown et al. [93] esperienze psico-sociali sfavorevoli vissute in gravidanza avrebbero lo stesso peso nel favorire l’insorgenza di una depressione delle stesse esperienze che, vissute al di fuori dalla gravidanza, precedono l’insorgenza di episodi depressivi nelle donne non gravide. Sebbene il peso di questi fattori di stress nel periodo della gravidanza sia ben noto, ancora sconosciuto è il loro impatto nel lungo termine; non siamo infatti in grado di stabilire quanto questi life events siano implicati nell’insorgenza di una depressione nel corso della vita: eventi stressanti vissuti nel periodo della gravidanza potrebbero avere un impatto negativo sulla salute mentale della donna anche successivamente. Un supporto a questa ipotesi viene dal rilievo che la gravidanza nel periodo dell’adolescenza e in assenza di un compagno è associata con un aumento del rischio di depressione maggiore e di morbidità psichiatrica in genere anche in età adulta [94-96].

Supporto sociale

Un adeguato supporto familiare o da parte degli amici in situazioni vitali stressanti rappresenterebbe un fattore protettivo contro lo sviluppo tanto della depressione maggiore, quanto della depressione nel post-partum [97]. Esistono diversi tipi di supporto sociale: un supporto di tipo informativo (dove vengono dati consigli e indicazioni), un supporto di tipo strumentale (aiuto pratico, aiuto materiale) e un supporto di tipo emotivo (preoccupazioni e stima). Tutti gli studi presenti in esame hanno rilevato una stretta correlazione tra la depressione nel post-partum e un insufficiente supporto emotivo e strumentale durante la gravidanza [68,69,98,99]. I dati di uno studio di Graff, condotto su una popolazione urbana a basso reddito, rilevava che le donne con minor supporto psicosociale sembravano avere un rischio maggiore di sviluppare un disturbo psichiatrico nel post-partum, con una prevalenza per i disturbi depressivi pari al 23% [7].

Fattori di rischio moderati


Fattori psicologici

Lo stile cognitivo e tratti di personalità come il nevroticismo sono stati considerati fattori di rischio per la depressione. Il termine nevrotico non è più utilizzato all’interno degli odierni sistemi classificativi, ma viene comunemente utilizzato nei questionari che valutano la personalità, per indicare una condizione di stress psicologico caratterizzata da elementi quali tensione, insicurezza, ansia e scarsa autostima. Diversi studi hanno evidenziato che questa variabile rappresenterebbe un fattore di rischio di entità da debole a moderata [69,100]. In uno studio condotto da Johnstone et al. [74] le donne che si erano definite come nervose, timorose, a disagio o angosciate avevano maggior probabilità di sviluppare la depressione nel periodo del post-partum, così come quelle con uno stile cognitivo negativo (pessimismo, rabbia, ruminazioni) [69].

Transizione di ruolo

Tentoni e High [101] hanno ipotizzato che la depressione del post-partum sia in parte legata alla perdita delle aspettative del ruolo femminile, che negli ultimi 50 anni ha subito notevoli modificazioni. Alcuni studi hanno considerato, come fattore predittivo di depressione, il conflitto di ruolo a cui la madre è sottoposta [102-105]. In un campione di giovani madri è stato utilizzato un questionario che valutava le attitudini materne (Maternal Attitudes Questionnaire) riguardo ai cambiamenti di ruolo, alle aspettative create dalla maternità e a quelle legate al nuovo ruolo di madre. Dai risultati emergeva che le donne con depressione nel post-partum presentavano un assetto cognitivo più labile rispetto alle madri non depresse [106]. Tra i fattori psicologici evidenziati nelle madri depresse, particolare rilevanza rivestirebbero l’ambivalenza, la perdita dell’identità sessuale e del ruolo di donna per il partner e la modificazione dell’aspetto fisico conseguente all’aumento di peso [107,108]. Alcune ricerche hanno dimostrato che i sintomi depressivi sono più rappresentati nelle madri con più bassi livelli di autostima [109].

Relazioni coniugali

Diversi studi hanno segnalato un aumentato rischio di depressione nel post-partum in donne che nel corso della gravidanza avevano avuto problematiche coniugali [68,69,83]. La separazione, il divorzio, una diversa età anagrafica tra i due coniugi, l’appartenenza a una diversa religione possono essere fonte di difficoltà emotive nelle donne più vulnerabili [110]. Pur rimanendo difficile stabilire un rapporto causale tra carenza di sostegno e insorgenza di depressione, è noto che la depressione del post-partum è frequentemente associata a un rapporto insoddisfacente con il partner [111] e che, al contrario, le madri con un supporto sociale soddisfacente percepiscono come adeguato anche il supporto da parte del compagno [112].

Fattori di rischio deboli


Fattori ostetrici

Qualora si verifichino esperienze negative quali la minaccia di aborto, l’aborto o altre complicanze ostetriche o ginecologiche, la gravidanza può esporre la donna a livelli di stress particolarmente elevati [69,113]. Fattori di rischio ostetrici come la preeclampsia, l’emesi, il travaglio precoce, il parto cesareo, strumentale o il parto prematuro, sono stati considerati fattori di rischio potenziali per la depressione nel post-partum. Tuttavia, la letteratura evidenzia come questi fattori risultino solo deboli predittori di depressione [69,74,86,114]. Per quanto la relazione tra parto cesareo e depressione del post-partum sia stata considerata un fattore predittivo debole, allorché il parto cesareo avviene in condizioni di emergenza, il rischio sembra divenire più significativo [115,116]. Altri studi relativi al cesareo come fattore di rischio per la depressione post-partum hanno dato risultati contrastanti: uno studio di Fisher et al. rilevava, infatti, che le donne per cui era prevedibile un parto spontaneo mostravano buoni livelli di autostima e condizioni di eutimia durante il periodo di gestazione; quelle per cui era stato necessario programmare un parto cesareo presentavano invece ridotta autostima e un livello di umore più basso; la parte del campione che aveva programmato un parto normale, ma aveva poi partorito con il cesareo si situava a punteggi intermedi [117]. Risultati equivoci derivano dalle gravidanze non pianificate o non desiderate e dalle difficoltà legate all’allattamento [98]. Alcuni autori hanno evidenziato un rischio superiore per la depressione nel post-partum nel corso della prima gravidanza rispetto alle successive [102,118]; un ulteriore fattore di rischio sarebbe rappresentato dal periodo di tempo intercorrente tra due gravidanze: un periodo troppo lungo o troppo breve sembra infatti esporre a un maggior rischio [119]. Per quanto non confermato, lo stress legato all’accudimento del bambino (stato di salute, allattamento, variazioni del ritmo sonno-veglia) può rappresentare un’ulteriore fonte di stress per la madre.

Stato socioeconomico

La disoccupazione, un basso reddito e un basso livello culturale sono da sempre considerati fattori di rischio per lo sviluppo di disturbi mentali e in particolare per la depressione [120,121]. Alcune evidenze suggeriscono che questi fattori giochino un piccolo, ma significativo ruolo, anche nello sviluppo della depressione nel post-partum. Il basso reddito, la presenza di problemi finanziari, lo stato lavorativo del partner, lo stato socio-economico meno elevato avrebbero una relazione significativa con la depressione nel post-partum e questi aspetti si manterrebbero costanti anche in Paesi e culture diverse [69,86,99,100,122]. La povertà sembra essere associata a un tasso due volte superiore di depressione nel post-partum [7]; le condizioni socioeconomiche avverse appaiono amplificare gli effetti negativi della depressione del post-partum sullo sviluppo del bambino [123]. Hamark et al. [124], in uno studio condotto in Svezia, notavano che più sfavorevole era lo stato sociale, tanto maggiore era la probabilità di sviluppare depressione. Heitler [125] rilevava il rapporto esistente tra sviluppo di depressione nelle giovani madri e situazione economica e familiare e affidabilità occupazionale del partner, evidenziando come la nuova famiglia apporti un cambiamento al ménage economico della coppia e come questo possa rappresentare un fattore psicologico negativo per la madre.

Fattori non associati con la depressione post-partum


Fattori quali età materna (rischio superiore per donne di età inferiore ai 18 anni), scolarità, durata del rapporto con il compagno non sembrano essere associati al rischio di depressione. Alcuni autori hanno correlato l’età anagrafica con la maggior suscettibilità allo sviluppo di un disturbo depressivo; le primipare, più o meno giovani, sembrano essere più a rischio di sviluppare un episodio depressivo [126]. Yalom et al. [102] sostengono tuttavia che il rischio di sviluppare la depressione sia associato alla precocità del menarca piuttosto che all’età della prima gravidanza. In passato, la dimissione troppo precoce dall’ospedale è stata considerata un fattore di rischio più significativo rispetto a variabili socio-demografiche, ostetriche o psicosociali [127]. Il sesso del bambino, negli studi condotti in occidente, non ha mostrato alcuna significatività. Al contrario, nei Paesi (per esempio India o Cina) dove come primogenito è atteso il maschio, il sesso del bambino risulta essere un fattore di rischio significativo.

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