Trattamento della depressione in gravidanza e nel puerperio

Per quanto nel corso dell’ultimo decennio sia accresciuto l’interesse sul miglior trattamento da utilizzare nei disturbi psichici in gravidanza, la gestione di tali patologie è guidata prevalentemente dall’esperienza clinica, con pochi dati definitivi della letteratura e senza il supporto di studi controllati a sostenere le scelte terapeutiche. La Food and Drug Administration non ha garantito la sicurezza di nessun farmaco psicotropo da impiegare durante la gravidanza, ma sottolinea comunque l’importanza di valutare il rapporto esistente tra il rischio di una patologia non trattata e i benefici derivanti da un trattamento farmacologico effettuato. Quando infatti il disturbo psichiatrico è di entità clinicamente significativa, è doveroso, con un buon margine di sicurezza, ricorrere alla prescrizione di farmaci psicotropi. Clinicamente l’algoritmo di trattamento più appropriato è commisurato sia alla gravità del quadro clinico che al desiderio della paziente di sottoporsi a un trattamento di tipo farmacologico. Di fronte all’eventualità di una terapia psicofarmacologica, oltre ai rischi per il feto, il medico deve considerare le conseguenze che il disturbo non trattato comporti alla madre e al bambino stesso. Per quanto la depressione in gravidanza colpisca il 10-20% delle donne [136,137], solo una minoranza di queste (circa il 20%) riceve una qualche forma di trattamento, anche se negli ultimi anni l’uso di antidepressivi in gravidanza e nel post-partum, soprattutto per quanto riguarda gli SSRI, sembra essere significativamente aumentato [138]. Studi recenti sottolineano che i tassi di ricaduta della depressione maggiore durante la gravidanza variano dal 43% al 68% in caso di interruzione della terapia con antidepressivi [139] e che la depressione e l’ansia in gravidanza si associano a un elevato rischio di esiti negativi, come prematurità del nascituro, sofferenza fetale e alterazioni comportamentali [140], oltre ad aumentare il rischio per depressione nel post-partum [141] e ricorrenza nelle epoche successive [142]. D’altra parte, recenti studi hanno posto l’accento sulla teratogenicità dei trattamenti psicofarmacologici, sul loro rischio abortivo, sulle complicanze neonatali e sui possibili effetti sullo sviluppo neurocognitivo del bambino. Il rapporto rischio-beneficio deve essere quindi attentamente valutato, tenendo in considerazione il benessere della madre e del bambino. In caso di depressione lieve, il primo intervento dovrebbe essere rappresentato dai trattamenti non farmacologici (psicoterapia di sostegno, psicoterapia interpersonale breve o cognitivo comportamentale); nei casi di depressione da moderata a grave è tuttavia consigliato l’uso di antidepressivi (AD) la cui scelta dovrebbe essere in accordo con le linee guida internazionali, considerando inoltre la precedente risposta a una particolare molecola: infatti la probabilità di risposta con lo stesso AD risultato già efficace è comunque preferibile alla scelta di una poli-farmacoterapia in caso di risposta inadeguata [143]. Diversi sono gli antidepressivi al momento disponibili, con diverse azioni chimiche e diversi effetti collaterali, tuttavia per quanto siano molti anche gli studi condotti prevalentemente su molecole appartenenti alle categorie degli SSRI e dei TCA, ancora controverse risultano le informazioni sulla classe di antidepressi da scegliere. I dati sulla teratogenesi sono ancora scarsi, talora contraddittori, per le difficoltà intrinseche alla metodologia di ricerca in questo settore della farmacovigilanza. Per il trattamento delle donne con depressione in gravidanza gli AD serotoninergici (SSRI) sono i farmaci antidepressivi attualmente più prescritti nel mondo e sono stati utilizzati fino a ora, da milioni di donne. Il loro profilo di sicurezza si presenta comunque elevato. Il tasso di malformazioni genetiche (2-3%) nei nati da donne che assumono SSRI [144,145] è sovrapponibile al tasso di malformazioni che si ritrova nei figli di donne che durante la gravidanza non hanno assunto alcun farmaco. Gli SSRI più utilizzati fino a ora sono la fluoxetina, la sertralina, il citalopram e la paroxetina per quanto, un recente studio retrospettivo condotto dalla azienda produttrice di quest’ultima molecola, abbia fornito dati sul possibile rischio cardiovascolare se assunta nel primo trimestre di gestazione: il dato è stato poi rivalutato ed eventualmente correlato al rapporto dose-risposta [146,147]. Altrettanto sicuri, sotto il profilo teratogenetico, risultano gli AD triciclici [148,149]. Anche per quanto riguarda la tossicità neonatale di entrambe le categorie di AD, sono disponibili evidenze contraddittorie. Mentre in uno studio del 2003 [150] il rischio di anomalie calcolato era sovrapponibile a quello della popolazione generale, due studi più recenti hanno riportato un maggior rischio di parto pretermine, basso peso alla nascita, e altri problemi minori [144,151]. È stata suggerita inoltre una possibile associazione tra esposizione a SSRI dalla 20a settimana di gestazione e ipertensione polmonare persistente alla nascita [152]. Frequenti sono anche i sintomi da sospensione (soprattutto per gli SSRI), peraltro evitabili riducendo e sospendendo la posologia qualche settimana prima del parto, e comunque reversibili e gestibili mantenendo la somministrazione di farmaco attraverso l’allattamento e riducendone l’assunzione gradualmente [151]. Per quanto riguarda le alterazioni cognitive comportamentali a lungo termine al momento non sono disponibili sufficienti evidenze.


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